Assistência circulatória com oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) no adulto: um conceito falido ou esquecido? / Adult extracorporeal life support: a failed or forgotten concept?

FUNDAMENTO: A oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) em recém-nascidos e crianças tem resultados excelentes. A experiência em adultos é mais modesta e os resultados imediatos são inferiores. Entretanto, a sobrevida em cinco anos de pacientes que sobrevivem a esse método é bastante promissora. Não há relato na literatura brasileira de experiências com esse sistema nesse contexto. OBJETIVO: Relatar a experiência com o uso da oxigenação por membrana extracorpórea no adulto que se apresenta em choque cardiogênico agudo e refratário. MÉTODOS: Análise retrospectiva de prontuários médicos de pacientes submetidos a implante do sistema de oxigenação por membrana extracorpórea para a assistência circulatória no choque cardiogênico agudo e refratário. RESULTADOS: Onze pacientes (63,5 anos; 45,5 por cento homens) foram considerados para análise no período de 2005 a 2007. O tempo médio de suporte circulatório foi de 77 horas (10-240h) e cinco pacientes estavam vivos em 30 dias (45,5 por cento). Dois pacientes foram subseqüentemente submetidos a implante de assistência circulatória prolongada após um período de ressuscitação em ECMO, um dos quais foi submetido ao transplante cardíaco. As causas de morte durante a assistência com ECMO (seis pacientes) incluíram falência multiorgânica (66,6 por cento) ou sangramento refratário (33,4 por cento). CONCLUSÃO: O sistema ECMO é uma opção de assistência circulatória temporária para pacientes adultos com falência cardíaca aguda refratária, podendo ser utilizado como ponte para a recuperação ou com o intuito de selecionar candidatos à assistência circulatória prolongada (ponte para a ponte).

BACKGROUND: The extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) has been used in the neonatal and childhood periods with excellent results. The adult experience has been modest with inferior immediate results. The intermediate survival, however, has been promising. We have been using the extracorporeal membrane oxygenation for temporary mechanical circulatory support of adults that present with acute refractory cardiogenic shock in our institution. There is no other published experience of the use of this system in this scenario in Brazil. OBJECTIVE: To describe our experience with the use of the extracorporeal membrane oxygenation for circulatory support in adults. METHODS: Retrospective analysis of the medical files of patients submitted to the implant of extracorporeal membrane oxygenation system for circulatory assistance in acute and refractory cardiogenic shock. RESULTS: Eleven patients (63,5yo; 45,5 percentmale) were considered for analysis from 2005 to 2007. Median support time was 77 hours (10-240h) and 5 patients have survived 30 days (45,5 percent). Two patients were subsequently submitted to prolonged paracorporeal circulatory assistance. Mortality on ECMO (6 patients) was due to multiple organ failure (66,6 percent) and refractory bleeding (33,4 percent). CONCLUSION: ECMO system is an option to be used in acute refractory cardiogenic shock as a bridge to recovery or selecting patients that might benefit from prolonged paracorporeal assist devices (bridge to bridge).

Indicadores de qualidade assistencial na cirurgia de revascularização miocárdica isolada em centro cardiológico terciário / Indicators of healthcare quality in isolated coronary artery bypass graft surgery performed at a tertiary cardiology center

FUNDAMENTO: Indicadores de qualidade (IQ) em cirurgia cardíaca são importantes instrumentos de avaliação da assistência médica em centros hospitalares. OBJETIVO: Avaliar os IQ da cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) isolada em centro terciário cardiológico. MÉTODOS: Foram avaliados 144 pacientes consecutivos submetidos a CRVM isolada entre outubro de 2005 e março de 2007: 108 pacientes eram do sexo masculino (75 por cento), com média de idade de 65±11 anos e EuroSCORE de 4±3. Os IQ avaliados foram: intervalo de tempo entre a marcação e a realização da cirurgia (TMC); taxa de cancelamento (TxC) decorrentes de problemas ligados à infra-estrutura hospitalar; tempo de permanência hospitalar (TPH); mortalidade operatória (MO) e taxa de reinternação hospitalar por infecção em ferida cirúrgica (TxRH). RESULTADOS: O TMC (n=98) foi de 4±3 dias (mediana de 4 dias) e a TxC foi zero. A MO observada de 4,9 por cento (Intervalo de Confiança [IC] 95 por cento = 2,2 - 9,87 por cento) foi menor do que a MO esperada de 5,1 por cento (IC 95 por cento = 1,4 por cento a 14,37 por cento), mas sem significância estatística (p=0,65). A área sob a curva ROC do EuroSCORE para MO observada foi de 0,702 (IC 95 por cento = 0,485 - 0,919). O TPH foi de 11±9 dias. A área sob a curva ROC do EuroSCORE para TPH foi de 0,764 (IC 95 por cento = 0,675 - 0,852). A TxRH observada foi de 2,1 por cento. CONCLUSÃO: A avaliação dos IQ demonstrou que, em um centro com baixo número anual de CRVM, os resultados alcançados foram compatíveis com o perfil de risco da população envolvida.

BACKGROUND: Quality indicators (QI) for cardiac surgery are important instruments for measuring healthcare quality in hospital centers and allow comparison with high-quality healthcare centers. OBJECTIVE: To evaluate QIs in isolated myocardial revascularization procedures (CABG) performed at a tertiary cardiology center. METHODS: One hundred and forty-four consecutive patients who had undergone isolated CABG were evaluated between October 2005 and March 2007. One hundred and eight patients were men (75 percent), the mean age was 65±11, and the EuroSCORE was 4±3. The following QIs were measured: time elapsed between the surgery date-setting appointment and the actual day of the CABG (TDC); surgery cancellation rate (SCR) due to problems in hospital infrastructure; length of hospital stay (LOS); operative mortality (OM) and rate of readmission (RHR) for infection in the surgical wound. RESULTS: The TDC (n=98) was 4±3 days (median: 4 days) and the SCR was zero. The OM recorded of 4.9 percent (95 percent confidence interval [CI] = 2.2 - 9.87 percent) was lower than the expected OM of 5.1 percent (95 percent CI = 1.4 percent to 14.37 percent), but with no statistical significance (p=0.65). The area under the ROC curve of the EuroSCORE for the OM was 0.702 (95 percent CI = 0.485 - 0.919). LOS was 11±9 days. The area under the ROC curve of the EuroSCORE for the LOS was 0.764 (95 percent CI = 0.675 - 0.852). The RHR recorded was 2.1 percent. CONCLUSION: The measurement of the QIs showed that, in a medical center with a low annual volume of CABG, the results were compatible with the risk profile of the population involved.

Curso de Atualização em Emergências Médicas: aula 3: Edema agudo de pulmão / Course of Updating in Medical Emergencies: class 3: Acute pulmonary edema

O edema agudo de pulmão do tipo cardiogênico é o mais comum na sala de emergência. Tem entre as suas causas mais freqüentes a isquemia do miocárdio, arritmias cardíacas, hipertensão arterial e doença valvular. O quadro clínico inclui taquidispnéia, tosse com expectoração rósea e espumosa, sinais de esforço respiratório e cianose. O diagnóstico e a abordagem terapêutica precoce do quadro são fundamentais para reduzir a morbidade e a mortalidade.

Rioescore: escore preditivo de mortalidade para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca baseado em variáveis de pré, per e primeiro dia de pós-operatório / Rioescore: a predictive score of mortality for patients undergoing cardiac surgery based on pre, intra and first postoperative day variables

Objetivo: Criar um escore preditivo de mortalidade hospitalar em pacientes submetidos à cirurgia carddíaca e admitidos em duas Unidades de Terapia Intensiva Cirúrgica, analisando variáveis pré, per e de primeiro dia de pós-operatório.Métodos: Coorte clássica de 1458 pacientes internados consecutivamente no período de junho 2000 até março de 2003, com 46 variáveis previamente definidas. a análise estatística consistiu em análise univariada, seguida de regressão logística (RL), com teste de tendência linear e curva ROC.Resultados:Após, as variáveis selecionadas com os respectivos OR foram: idade entre 65 e 75 anos (2,05);idade maior ou igual 75 anos (4,79); diâmetro do átrio esquerdo maior 45mm (2,58)...

Resultados das substituiçöes valvares / Results of valve replacement

Foram analisados, em estudo prospectivo seqüencial, os resultados a médio e a longo prazo de 239 pacientes submetidos a troca valvar. Destes 12 (53,6%) eram do sexo feminino e 169 (70,7%) da raça branca. Vinte e um 8,8%) tinham idade = < 20 anos, 94(39,2%) tinham > 20 e = < 40 anos, 107 (44,7%) tinham > 40 e = < 60 anos e 17(7,3%) > 60 anos. Em 153 (58,8%) a prótese foi implantada na posiçäo mitral, em 104 (40%) na aórtica e em 03 (1,1%), na tricúspide. A prótese biológica foi utilizada 118 vezes (45,3%) e a mecânica 142(54,7%). A prótese biológica foi implantada na posiçäo mitral 109 vezes (92,5%), na aórtica 06(5%) e na tricúspide 03(2,5%). A prótese mecânica foi empregada na posiçäo aórtica 98 vezes (69%) e na mitral 44(31%). Estes pacientes foram acompanhados por um período que variou de 03 meses a 18 anos. No pré-operatório observamos que 15 pacientes (6,3% estavam na CG I, 38 (15,9%) na II, 135(56,5%) na III e 51(21,3% na IV. No curso do acompanhamento verificamos que 190 pacientes 79,5%) se encontravam na CF I, 36 (15%) na II, 11(4,3%) na III e 02 (8%) na IV. Quanto ao tamanho da área cardíaca, avaliada pela RC/T, verificamos que no pré-operatório 48 pacientes (20%) tinham RC/T menor que 51% e que 191 (80% superior a 51%. No pós-operatório 62(32,4%) dos 191 pacientes com RC/T maior que 51% normalizaram as dimensöes do coraçäo. Durante o período de acompanhamento 20 pacientes (8,4%) apresentaram disfunsäo da prótese, 06(2,5%) acidentes tromboembólicos e 03 (1,2% acidentes hemorrágicos relacionados com o anticoagulante. Dos 20 pacientes com disfunçäo da protese 15(75%) tinham prótese biológica e 11 (55%) foram reoperados sem mortalidade. Como 69% dos pacientes com RC/T maior que 51% permaneceram em CF I durante o período de acompanhamento, realizamos num grupo de 60 pacientes o ecocardiograma uni e bidimensional com o intuito de avaliar a funçäo do ventrículo esquerdo. Verificamos, entäo, que todos os pacientes que tinham FE menor que 50% tinham área cardíaca aumentada. Para os pacientes com FE normal, 65,2% permaneciam com RC/T maior que 51%. A permanência dos pacientes em CF III e IV e ou área cardíaca aumentada atesta que a cirurgia fora realizada em fase avançada da doença